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KV/OKP  obligatorische Krankenpflegeversicherung


ZIEL

Beheben oder Mindern der gesundheitlichen Folgen von Krankheiten und subsidiär von Unfällen. Übernahme von mutterschafts-spezifischen Leistungen.


Versicherte Personen     

Pflichtversicherung für alle Personen, die sich länger als drei Monate in der Schweiz aufhalten → obligatorische Krankenpflege- (OKP) und freiwillige Taggeldversicherung
freiwillige Kranken-Taggeldversicherung

freiwillig können Zusatzversicherungen zur OKP abgeschlossen werden, die aber dem Privatversicherungsrecht unterstehen (Taggeldversicherung auch hier möglich)


Organisation

Gesetz
KV-Gesetz mit Verordnungen, Wegleitungen; abschliessend (für alle gleich)

Träger
Krankenversicherer mit entsprechender Bewilligung

Vollzug
Krankenkassen


Beitrags-
PFLICHT

Während in den übrigen Sozialversicherungen von Beiträgen gesprochen wird, verwenden sowohl die Kranken- als auch die Unfallversicherung den gleichwertigen Begriff «Prämien».

Für die obligatorische Krankenpflegeversicherung werden so genannte «Kopfprämien» erhoben. Diese sind nicht lohnabhängig ausgestaltet. Für Kinder und – sofern der Versicherer dies anbietet – für junge Erwachsene gelten günstigere Prämiensätze

  • Kinder, ab Geburt bis 18. Altersjahr 
  • Junge Erwachsene, 19. bis 24. Altersjahr 
    (unabhängig davon, ob noch in Ausbildung) 
  • Erwachsene, ab 25. Altersjahr

Beitrags-
bemessung

Die Versicherer erheben auf Grund der durch den Bundesrat bewilligten Tarife die Krankenversicherungs-Prämien. Dabei kann der Versicherer die Prämien nach ausgewiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional (Bundesrat definiert die Regionen, maximal drei pro Kanton) abstufen. 

Durch die Wahl einer besondern Versicherungsform (Wahlfranchise, HMO/managed care, Bonusversicherung) können Prämien gespart werden. 

Die Versicherten haben sich an den für sie erbrachten Leistungen zu beteiligen. Diese Kostenbeteiligung besteht aus einer Franchise in Form eines fixen Jahresbetrags und einem prozentualen Selbstbehalt.


Anspruchs-
voraus-
setzungen

Das KVG definiert gleichzeitig den Mindest- und Maximal-Leistungskatalog! Dies bedeutet, dass den Versicherern keine statutarischen Ausbaumöglichkeiten des Leistungspaketes mehr verbleiben. 

Es sind demzufolge alle Kosten zu übernehmen, für 

  • ärztlich verordnete Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (KVG 25–33),

wenn sie

  • von anerkannten Leistungserbringern (KVG 35)
  • unter dem Aspekt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erbracht 
  • und nach Tarifen und Preisen verrechnet (KVG 43) wurden.

Leistungen

Der KVG-Leistungskatalog ist in drei Massnahmenbereiche gegliedert: Die Abklärung und Beratung, die Untersuchung und Behandlung und drittens die Pflege zu Hause oder im Pflegeheim. Nicht gedeckt sind nach wie vor die krankheitsbedingten Mehrkosten, die für die vorübergehende oder dauernde Beschäftigung einer Haushalthilfe anfallen.


Sachleistungen

Uneingeschränkte Leistungsdauer für

  • Allgemeine Leistungen bei Krankheit und Unfall (Kostenübernahme für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen).
  • Medizinische Prävention
  • Geburtsgebrechen (sofern nicht durch Invalidenvers. gedeckt)
  • Unfälle (sofern nicht ausgeschlossen)
  • Mutterschaft
  • Strafloser Schwangerschaftsabbruch
  • Zahnärztliche Behandlung (nur durch Vorliegen einer der abschliessend aufgezählten Erkrankung des Kausystems und schweren Allgemeinerkrankungen sowie eines Geburtsgebrechens, sowie generell für unfallbedingte Schäden)

Wenn durch zuständige Fachperson verordnet

  • Medikamente gemäss Spezialitätenliste, Generikaliste (Nachahmerpräparate), Arzneimittelliste für durch den Apotheker herzustellende Rezepturen.
  • Ärztliche Psychotherapien
  • Chiropraktische Leistungen und Physiotherapien gemäss Vertrag
  • Ergotherapien gemäss Vertrag
  • Krankenpflege zu Hause (Ambulant, z.B. Spitex) oder im Pflegeheim
  • Ernährungs-/Diabetesberatung gemäss Vertrag
  • Logopädie gemäss Vertrag
  • Analysen gemäss Analysenliste (Laborpositionen)
  • Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung und Behandlung dienen gemäss Anhang 2 KLV, Mittel und Gegenstände Liste (MiGel).
  • Medizinische Rehabilitation / Beitrag an Badekuren
  •  Beitrag an medizinisch bedingte Krankentransport- (Hälfte max. CHF 500.–/Jahr) und Rettungskosten (Hälfte max. CHF 5000.–/Jahr)


Geldleistungen

Der Abschluss einer Kranken-Taggeldversicherung ist in der Schweiz freiwillig, sofern ein GAV (Gesamtarbeitsvertrag) nichts Gegenteiliges besagt.

Die Kranken-Taggeldversicherung kann unter Sozialversicherungsrecht (KVG) oder Privatversicherungsrecht (VVG) abgeschlossen werden. Dies als Einzel-, oder Kollektiv-Versicherung, sofortbeginnend oder aufgeschoben.


Beginn der Taggeldzahlung (vorgezogen)

Massgebend ist, was im Versicherungsvertrag steht.
Sofort, nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit
Aufgeschoben, erst nach Ablauf einer gewissen Frist erfolgen

Durch den Aufschub des Leistungsbeginns (gebräuchliche Optionen sind ab 3., 10., 30. evtl. 90. Tag) kann die Prämie gesenkt werden. 

→ Je länger der Aufschub desto günstiger die Prämie bzw. mit gleicher Prämie je höher die Leistung. 


Kollektivversicherung (Abdecken der Lohnfortzahlungspflicht)

Für die Kompensation des Lohnausfalls kann eine Taggeldversicherung – in Form einer Kollektivversicherung durch den Arbeitgeber oder als Einzelversicherung durch die Arbeitskraft – abgeschlossen werden. 
Dies sowohl im Rahmen der sozialen Krankenversicherung als auch des Privatversicherungsrechts.

Das Arbeitsvertragsrecht (OR 324/1–3 und 324b) verpflichtet den Arbeitgeber einer Arbeitskraft, die ohne ihr Verschulden an der Arbeitsleistung verhindert ist, eine gewisse Zeit lang zur Lohnfortzahlung. 

Durch den Abschluss einer Kollektiv-KTG-Versicherung für sein Personal kann der Arbeitgeber dieser die Lohnzahlung im Krankheitsfall übertragen, wenn sie seiner Lohnfortzahlungspflicht gleichwertig ist. Dies wurde durch die Gerichte bejaht, wenn

  • die für die fragliche Zeit geschuldete Versicherungsleistung mindestens 80% des ausgefallenen Lohnes deckt 
  • und er mindestens die Hälfte der anfallenden Prämien zu Lasten des Betriebes übernimmt.


Übertrittsrecht in Einzelversicherung

Das Übertrittsrecht ermöglicht versicherten Personen beim Austritt aus dem Kollektiv, in der Regel durch Austritt aus Firma, die Versicherung als Privatperson beim bisherigen KTG-Versicherer im bisherigen Umfang weiterzuführen. ⇨ Informationspflicht des Versicherers bzw. Arbeitgebers.

Durch den Übertritt darf der Versicherer keine neuen Gesundheitsvorbehalte anbringen (ausser wenn ein höheres Taggeld versichert wird) und kein höheres Eintrittsalter anwenden.

Frist für den Übertritt, wenn Versicherung 

  • nach KVG innerhalb von drei Monaten nach Information durch Arbeitgeber oder Krankenversicherer
  • nach VVG Frist gemäss Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) in der Regel 30 bis 90 Tage nach dem Ausscheiden aus dem Kollektiv


Kranken-Taggeldversicherung nach KVG oder VVG abschliessen?

Über 90% der Kollektivverträge sind nach VVG abgeschlossen, weil das (inzwischen durch die EO/Mutterschaftsentschädigung gedeckte) Mutterschaftsrisiko nicht eingeschlossen werden muss. Für Grossbetriebe entfällt meist die Gesundheitsprüfung für neu eingetretene Mitarbeitende. Andernfalls kann durch vorbestandene Leiden, die erfahrungsgemäss Rückfällen führen, ein lebenslänglicher Leistungsvorbehalt angebracht oder die Aufnahme in die Versicherung gänzlich verweigert werden.

Gegen 65% der Einzelversicherungen sind nach KVG abgeschlossen. Das Mutterschaftsrisiko ist zwingend mitzuversicheren. In der Schweiz wohnhafte oder erwerbstätige Personen zwischen dem 15. und 64. Altersjahr müssen aufgenommen werden. Mit vorbestandener Gesundheitsschädigung (Gesundheitsprüfung zwingend) kann ein konkreter Gesundheitsvorbehalt von längstens fünf Jahren verfügt werden. Nachher müssen die Taggelder (720 Taggelder in maximal 900 Tagen) übernommen werden.


Verfahren

Rechtsmittel betr. sozialer Krankenversicherung 
(obligatorische Krankenpflegeversicherung, freiw. Taggeldversicherung)

Sind erhebliche Leistungen strittig, oder kann der Versicherer das Nichteinverständnis der versicherten Person erkennen, muss er eine einsprachefähige Verfügung erlassen. Eine solche kann natürlich von der versicherten Person auch direkt verlangt werden.

  1. Einsprache
    Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen an der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden.
    Die Einsprache-Entscheide sind in angemessener Frist zu erlassen. Sie werden begründet und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. 
  2. Beschwerde
    Gegen Einsprache-Entscheide (und Verfügungen, gegen die eine Einsprache ausgeschlossen ist) kann innerhalb von 30 Tagen am kantonalen Sozialversicherungsgericht des Wohnsitzkantons Beschwerde erhoben werden. 
    → Zur Beschwerde berechtigt ist, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einsprache-Entscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat.
  3. Beschwerde ans Bundesgericht
    Gegen Entscheide des kant. Sozialversicherungsgerichts kann innerhalb von 30 Tagen Beschwerde am Bundesgericht, zweite sozialrechtliche Abteilung in Luzern erhoben werden. Dieses entscheidet abschliessend.


Rechtsmittel betr. der Zusatzversicherungen 

Ist die versicherte Person mit der ihr aus der Zusatzversicherung zugedachten Leistung nicht einverstanden, kommt das zivilrechtliche Verfahren, nach den Prozessregeln des Privatrechts zur Anwendung! Dies bedeutet das Fehlen der Rechtsmittel Einsprache und Beschwerde, da ja in der Privatversicherung nicht verfügt werden kann.
Ansprüche sind im Streitfall mit dem Rechtsmittel der Zivilklage vor dem kantonalen Zivilgericht geltend zu machen (Weiterzug ans Bundesgericht). Für zivilrechtliche Ansprüche würde an sich gelten, dass:

  • das Verfahren nicht kostenlos ist: Bei Unterliegen Auferlegung von Verfahrens- und Anwaltskosten der Gegenpartei;
  • nicht das Gericht, sondern die Parteien, für die Abklärung des Sachverhalts zuständig sind (Beweispflicht bei den Parteien!).
  • die Verhandlungsmaxime (im Gegensatz zur Offizialmaxime des Beschwerdeverfahrens) greift; d.h. vergessene oder nicht beweisbare prozessrelevante Fakten vom Zivilgericht nicht berücksichtigt werden.

Um diese Nachteile zu mildern, wurde das Versicherungsaufsichtsgesetz VAG in Artikel 47 ergänzt:
Die Kantone haben für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen ein einfaches und rasches Verfahren vorzusehen. Die Richter erheben den Sachverhalt vom Amtes wegen (wie im Verfahren vor Versicherungsgericht). Es dürfen keine Verfahrenskosten erhoben werden.
Mit dem Weiterzug des Streitfalls ans Bundesgericht entfallen aber besagte Privilegien!


Links/
Literatur

Merkblätter der Info-Stelle (Download von www.ahv-iv.ch, Merkblätter und Formulare, oder Bezug von AHV-Gemeindezweigstelle bzw. Ausgleichskasse)

Leitfaden Schweizerische Sozialversicherung (14. Auflage, August 2015, 
Gertrud E. Bollier und Beat Conrad – hier bestellen

«Assi 2016» Büchlein von Peter Meier, Martin Wechsler und Peter Thomann, Selbstverlag: Stiftung zum Schutz der Versicherten, Postfach 129, 6034 Inwil, www.assistiftung.ch

«Jahrbuch der Sozialversicherungen 2016» (auch in Französisch, Italienisch und Englisch erhältlich); hrm4you GmbH, Luzern, www.hrm4you.ch;

«Schweizer Sozialversicherung» vierteljährlich erscheinende Fachzeitschrift mit elektronischem Update-Service «Sozialversicherung aktuell», alle zwei Wochen; VPS Verlag Schweizer Personalvorsorge und Sozialversicherung, Luzern; www.vps.ch ; vgl. Liste «Updates Sozialvers.».